Декларация о характеристиках объекта недвижимости 1
Раздел 1
Общие сведения об объекте недвижимости и заявителе (представителе заявителя)2
№
п/п	В государственное бюджетное учреждение 3		
	Наименование характеристики	Значение, описание	
1	Основные характеристики объекта недвижимости	
1.1	Вид объекта недвижимости 4		
1.2	Кадастровый номер 5		
1.3	Реквизиты выписки из Единого государственного реестра недвижимости (далее – ЕГРН)6		
2	Сведения о заявителе	
2.1	Фамилия, имя, отчество физического лица 7; наименование юридического лица 8		
2.2	Почтовый адрес 9		
2.3	Адрес электронной почты		
2.4	Телефон для связи 10		
3	Сведения о представителе заявителя	
3.1	Фамилия, имя, отчество физического лица 11; наименование юридического лица 12		
3.2	Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия 13		
3.3	Почтовый адрес 14		
3.4	Адрес электронной почты		
3.5	Телефон для связи 15		
4	Цели представления декларации 16	
4.1	Декларация подается с целью доведения информации о характеристиках объекта недвижимости 17		
4.2	Декларация подается с целью предоставления отчета об определении рыночной стоимости объекта недвижимости 18		
5	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
								
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		
6	Согласие на обработку персональных данных	
				
		(наименование бюджетного учреждения, осуществляющего
обработку персональных данных)		
				
		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) субъекта
персональных данных)		
				
		(адрес места жительства субъекта персональных данных)		
				
		(документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных,
его серия и номер, дата выдачи и выдавший орган)		
	Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2009, № 48, ст. 5716; 2011, № 31, ст. 4701; 2014, № 23, ст. 2927), в целях рассмотрения декларации о характеристиках объекта недвижимости бюджетным учреждением, наделенным полномочиями, связанными с определением кадастровой стоимости, созданным субъектом Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 3 июля 2016 г. № 237-ФЗ «О государственной кадастровой оценке».
Мне известно, что настоящее согласие действует бессрочно и что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.	
								
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 2
Характеристики объекта недвижимости (для земельного участка)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение, описание	Документ, подтверждающий значение
(описание) декларируемой
характеристики 19	
1	Адрес земельного участка (описание местоположения земельного участка)20			
2	Площадь 21			
3	Категория земель 22			
4	Вид разрешенного использования 23			
5	Фактическое использование земельного участка, соответствующее виду разрешенного использования			
6	Сведения о лесах, водных объектах и об иных природных объектах, расположенных в пределах земельного участка 24			
7	Сведения о том, что земельный участок полностью или частично расположен
в границах зоны с особыми условиями использования территории или территории объекта культурного наследия 25			
8	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особо охраняемой природной территории, охотничьих угодий, лесничеств, лесопарков 26			
9	Сведения о том, что земельный участок расположен в границах особой экономической зоны, территории опережающего развития, зоны территориального развития в Российской Федерации, игровой зоны 27			
10	Сведения об установленных сервитутах, публичных сервитутах			
11	Удаленность от автомобильных дорог
с твердым покрытием 28			
12	Сведения о наличии/отсутствии подъездных путей 29			
13	Описание коммуникаций, в том числе их удаленность 30			
13.1	Электроснабжение:			
13.1.1	Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям инженерно-технического обеспечения 31							
		имеется		отсутствует				
								
13.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям							
		имеется		отсутствует				
								
13.1.3	Мощность электрической сети 32			
13.2	Газоснабжение:			
13.2.1	Наличие/отсутствие подключения к сетям газораспределения							
		имеется		отсутствует				
								
13.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения							
		имеется		отсутствует				
								
13.2.3	Мощность сетей газораспределения 33			
13.3	Водоснабжение:			
13.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
13.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
13.4	Теплоснабжение:			
13.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
13.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
13.5	Водоотведение:			
13.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения							
		имеется		отсутствует				
								
13.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения							
		имеется		отсутствует				
								
14	Удаленность относительно ближайшего водного объекта 34			
15	Удаленность относительно ближайшей рекреационной зоны 35			
16	Удаленность относительно железных дорог 36			
17	Удаленность относительно железнодорожных вокзалов (станций)			
18	Удаленность от зоны разработки полезных ископаемых, зоны особого режима использования в границах земельных участков, промышленной зоны 37			
19	Вид угодий 38			
20	Показатели состояния почв 39			
21	Наличие недостатков, препятствующих рациональному использованию и охране земель 40			
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
								
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 3
Характеристики объекта недвижимости (зданий, сооружений, объектов незавершенного строительства, помещений, машино-мест)
№
п/п	Наименование характеристики	Значение, описание	Документ, подтверждающий
значение (описание)
декларируемой характеристики	
1	Вид объекта недвижимости 41			
2	Адрес (описание местоположения)42			
3	Площадь 43			
4	Тип и значение основной характеристики сооружения 44			
5	Степень готовности объекта незавершенного строительства 45			
6	Проектируемый тип и значение основной характеристики объекта незавершенного строительства 46			
7	Проектируемое назначение здания, сооружения, строительство которых не завершено (для объектов незавершенного строительства)			
8	Количество этажей 47			
9	Номер этажа здания или сооружения, на котором расположено помещение или машино-место			
10	Материал наружных стен, если объектом недвижимости является здание			
11	Материал основных несущих конструкций, перекрытий			
12	Материал кровли			
13	Год ввода в эксплуатацию объекта недвижимости 48			
14	Год завершения строительства объекта недвижимости 49			
15	Дата окончания проведения капитального ремонта			
16	Дата окончания проведения реконструкции			
17	Вид жилого помещения 50			
18	Вид или виды разрешенного использования объектов капитального строительства			
19	Сведения о включении объекта недвижимости в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации 51			
20	Физический износ 52			
21	Описание коммуникаций, в том числе их удаленность 53			
21.1	Электроснабжение:			
21.1.1	Наличие/отсутствие подключения
к электрическим сетям 54							
		имеется		отсутствует				
								
21.1.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям инженерно-технического обеспечения							
		имеется		отсутствует				
								
21.1.3	Мощность электрической сети 55			
21.2	Газоснабжение:			
21.2.1	Наличие/отсутствие подключения
к сетям газораспределения							
		имеется		отсутствует				
								
21.2.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к сетям газораспределения							
		имеется		отсутствует				
								
21.2.3	Мощность сетей газораспределения 56			
21.3	Водоснабжение:			
21.3.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
21.3.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
21.4	Теплоснабжение:			
21.4.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе теплоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
21.4.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе теплоснабжения							
		имеется		отсутствует				
								
21.5	Водоотведение:			
21.5.1	Наличие/отсутствие централизованного подключения к системе водоотведения							
		имеется		отсутствует				
								
21.5.2	Возможность/отсутствие возможности подключения к системе водоотведения							
		имеется		отсутствует				
								
22	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
								
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)		

Раздел 4
Реестр документов, прилагаемых к декларации 57
Представляемые заявителем (представителем заявителя) документы	
№
п/п	Наименование и реквизиты документов, прилагаемых к декларации	

		
	Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю	
								
		(подпись)		(фамилия имя отчество
(последнее – при наличии)		(дата)